Ohita valintanauhan komennot
Siirry pääsisältöön
SharePoint
Finanssiala > Uutismajakka > Miksei hoitava lääkäri voi tehdä korvauspäätöstä?

Miksei hoitava lääkäri voi tehdä korvauspäätöstä?

Shutterstock.com
​Hoitavilla lääkäreillä ja vakuutuslääkäreillä on sama koulutus, mutta erilaiset roolit ja osaaminen potilaiden hoidossa ja korvaustoiminnassa. "Hoitavilta lääkäreiltä vaaditaan potilaansa tuntemista ja hyvän hoidon antamista. Vakuutuslääkärin tehtävänä puolestaan on varmistaa, että terveyteen liittyvissä korvausasioissa kaikkia hakijoita kohdellaan tasapuolisesti ja oikeudenmukaisesti", vertaa Ilmarisen ylilääkäri ja Vakuutuslääkäriyhdistyksen puheenjohtajana toiminut Seppo Kettunen.
Potilaan näkeminen ei Kettusen mielestä ole tarpeen vakuutuskorvausten päätöksentekoprosessissa, sillä vakuutuslääkärit pystyvät hyvin tekemään arvionsa korvausoikeudesta hoitavien lääkärien laatimien lausuntojen perusteella. 
 
"Vakuutuslääkärien tehtävänä on varmistaa, että päätöksenteossa yhdenvertaisuus toteutuu", Kettunen korostaa. 

Hoitavan lääkärin rooli

Hoitavan lääkärin tehtävänä on tutkia potilas ja määrittää sairauteen, vikaan tai vammaan liittyvä diagnoosi. "Oireiden ja tutkimusten perusteella hoitava lääkäri selvittää oikean diagnoosin ja antaa sitten tämän perusteella hoidon", Kettunen toteaa.

Hoitavan lääkäri myös seuraa paranemista ja huolehtii sairastuneen kuntoutumisesta. Kettunen korostaa tässä erityisesti työterveyshuollon tärkeää roolia.

"Työterveyslääkäri tuntee yleensä hyvin sekä potilaan että hänen työympäristönsä vaatimukset ja voi yhdessä sairastuneen työntekijän ja tämän työnantajan kanssa suunnitella työhön paluuta." Usein potilaiden hoitoon osallistuvat myös monen eri alan erikoislääkärit.

"Hoidon ja kuntoutuksen tavoitteena on tietysti potilaan mahdollisimman nopea paluu taas takaisin normaaliin arki- ja työelämään."

Jos työhön paluu ei onnistu kuntoutuksenkaan jälkeen, vakuutettu hakee yleensä sairausloman päätyttyä työkyvyttömyyseläkettä. Hoitavan lääkärin tehtävänä on laatia vakuutuskorvauksia varten lausunto, jossa kuvataan sairauden oireet, hoito, toipuminen ja työkyky.

Hoitavalta lääkäriltä vaaditaan B-lausunto ja vakuutetulta hakemus, jotta vakuutuskorvausten maksusta voidaan tehdä vakuutusyhtiöissä päätöksiä. "Nykyisin hoitavien lääkäreiden lausunnot ovat valtaosin hyviä. Näiden lausuntojen pohjalta vakuutuslääkärit saavat muodostettua kokonaiskuvan työkyvyttömyysratkaisua varten helposti."    

Vakuutuslääkärin rooli 

Vakuutuslääkärin tehtävänä on arvioida sairauden merkitys vakuutuskorvauksen –  useimmiten työkyvyttömyyden – kannalta. Vakuutuslääkäri osallistuu korvauksen ratkaisuprosessiin.

"Ratkaisunsa vakuutuslääkäri tekee vakuutetun lähettämien papereiden eli hoitavan lääkärin kirjoittaminen lausuntojen perusteella. Tarvittaessa voimme pyytää lisätietoja ja konsultoida asiantuntijalääkäreitämme", Seppo Kettunen toteaa.

Vakuutuslääkäri perehtyy lausuntoihin ja varmistaa kunkin tapauksen lääketieteellisen logiikan, eli että potilas on tutkittu ja hoidettu asianmukaisesti. Samalla vakuutuslääkäri arvioi millaiseen työhön sairastuneen jäljellä oleva työkyky riittää tai ei riitä lähivuosina noin viiden vuoden ajanjaksolla. Jos kahden viidesosan työkyvyn menetys uhkaa, on henkilöllä oikeus työkyvyttömyyseläkkeeseen.

Kokenut vakuutuslääkäri tekee Kettusen mukaan rutiininomaisen työkyvyn arvioinnin nopeastikin, mutta vaikeampiin tapauksiin voi mennä hyvinkin pitkä aika. "Jotkut tapaukset voivat vaatia parinkin päivän selvittelyt, jos joudutaan pyytämään lisätietoja ja arvioimaan tapausta useiden asiantuntijalääkäreiden voimin."

Lausuntojen ja mahdollisten lisäselvitysten perusteella vakuutuslääkäri arvioi lääketieteellisestä näkökulmasta korvausoikeuden vakuutusyhtiön päätöksen perusteeksi.

"Erityisesti hylkäystapauksissa vakuutuslääkäri kirjoittaa mahdollisimman selkeästi ja ymmärrettävästi päätöksen perustelut. Hän kuvaa miksi vakuutetun sairaus, vika tai vamma ei ole alentanut työkykyä niin paljon, että hänelle voitaisiin myöntää työkyvyttömyyseläke tai muu haettu korvaus."

Vakuutusyhtiö tekee lopulta korvauspäätöksen, jolle vakuutuslääkäri on antanut lääketieteelliset perustelut. Kettusen mukaan vakuutuslääketieteellinen linja, milloin työkyvyttömyyseläke myönnetään ja milloin hylätään, on muodostunut lukuisten ennakkotapausten myötä. "Työkyvyttömyyden arviointi ja ratkaisujen teko on vakuutuslääkärien ammattitaitoa."


Uutinen on alun perin julkaistu 30.12.2014