Vakuutuslääkärin asiantuntemusta tarvitaan hakijoiden tasapuolisen kohtelun varmistamiseksi
Mitä käytännön toimia tarvitaan?
- Hoitavien lääkäreiden tietämystä sosiaalivakuutuksen ratkaisukäytännöistä tulisi parantaa.
- Kansalaisten tietämystä järjestelmän perusteista on parannettava selkeällä tiedottamisella.
Ratkaistaessa sitä, onko hakijalla oikeus yhteisestä pussista maksettavaan etuuteen, tulee noudattaa lakia, kohdella hakijoita tasapuolisesti sekä sovittaa ratkaisu vallitsevaan ratkaisulinjaan. Vakuutusyhtiöiden asiantuntijalääkärit ovat tärkeä osa tätä prosessia.
Korvauspäätöksissä noudatetaan lakia ja vakuutusehtoja. Esimerkiksi työeläkelait edellyttävät, että vaikka henkilöllä olisi työkykyä jäljellä enää 60 % (alenema on silloin lain mukainen 2/5), hänen tulisi silti jatkaa kokoaikatyössä. Lakimme edellyttävät siis muidenkin kuin vain aivan terveimpien jatkavan työelämässä, mistä aiheutuu ymmärrettävästi käsitys eläkkeen tiukoista vaatimuksista.
On tärkeää, ettei ratkaisulinja vaihtele vakuutusyhtiöstä toiseen tai paikkakunnalta toiselle. Korvausasiassa ensivaiheen ratkaisuvalta kuuluu vakuutusyhtiölle – se ei siis kuulu vakuutuslääkärille eikä hoitavalle lääkärille. Mikäli vakuutusyhtiön korvauspäätöksestä tehdään valitus, asian ratkaisuvalta siirtyy muutoksenhakuelimelle.
Hoitavan lääkärin tehtävänä on tutkia ja hoitaa hakijaa sekä tarvittaessa laatia korvaushakemuksen liitteeksi lääkärinlausunto, jossa kuvaillaan potilaan tilanne kattavasti. Vakuutusyhtiö ratkaisee korvausasian hoitavien lääkäreiden tuottaman tiedon perusteella. Vakuutusyhtiön kuuluu käyttää ratkaisunsa tekemisessä apuna lääketieteellisiä asiantuntijoita.
Todettuja lääketieteellisiä löydöksiä ei kumota vakuutusyhtiössä tai muutoksenhakuelimissä. Vakuutusyhtiön arvio siitä, onko vaurio voinut aiheutua kuvatusta tapahtumasta tai onko terveyden heikkenemisestä huolimatta mahdollista jatkaa työelämässä, saattaa silti poiketa hoitavan lääkärin arviosta. Tapaturmavakuutusten rahoituksen oikean kohdistumisen varmistamiseksi on välttämätöntä erottaa tapaturmaan syy-yhteydessä olevat vammat muista henkilön terveysongelmista. Yli 70 % korvaushakemuksista kuitenkin hyväksytään.
Taustaa
Lakisääteisten vakuutusten koko olemassaoloajan (yli 100 vuotta) on aika ajoin esitetty mielipiteitä siitä, että vakuutuskorvaukset tulisi myöntää hoitavan lääkärin näkemyksen mukaisesti. Vakuutuslääkärijärjestelmää selvitettiin laajasti STM:n työryhmässä 2013. STM:ään perustettiin vuonna 2018 vakuutuslääkäritoiminnan neuvottelukunta, jonka toimikausi jatkuu vuoteen 2024. Helsingin yliopisto tutkii parhaillaan vakuutuslääketieteellistä arviointia muissa EU-maissa.
Jäikö kysyttävää?
|Ota yhteyttä aiheen asiantuntijaan
