Hyvä vakuutustapa ja vakuutustoiminnan yleiset periaatteet

Vakuutuslainsäädäntö ja hyvä vakuutustapa asettavat monia vaatimuksia vakuutusyhtiöiden toiminnalle. Tässä ohjeessa kerrotaan, miten lainsäädännön ja hyvän vakuutustavan asettamat vaatimukset toteutetaan myönnettäessä kuluttajille vapaaehtoisia vakuutussopimuksia, niitä irtisanottaessa ja päätettäessä korvauksista. Ohjeen tavoitteena on myös edistää yhteisesti hyväksyttyjen ja eettisesti kestävien periaatteiden ja toimintatapojen noudattamista vakuutustutkinnassa. Vakuutustutkintaa koskevaa osaa ohjeesta (3 Hyvä vakuutustapa vakuutustutkinnassa) sovelletaan sekä vapaaehtoisessa että lakisääteisessä vakuutustoiminnassa. Ohje on suosituksen luonteinen.

 

Tällä ohjeella päivitetään ja kootaan yhteen Suomen Vakuutusyhtiöiden Keskusliiton 16.6.1998 julkaisema ohje ”Korvaustoiminnan periaatteet”, Vakuutusyhtiöiden Keskusliiton 6.10.2002 julkaisema ohje ”Vastuunvalinnan yleiset periaatteet vakuutustoiminnassa” sekä Finanssialan Keskusliiton 5.3.2014 julkaisema ohje ”Hyvä vakuutustapa vakuutustutkinnassa”. Päivityksessä on huomioitu lainsäädännössä tapahtuneet muutokset, sekä Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan (FINE) ja Vakuutuslautakunnan (VKL) antama hyvää vakuutustapaa koskeva ratkaisukäytäntö.

Vastuuvalinnan yleiset periaatteet vakuutustoiminnassa
Vakuutusyhtiön oikeus kieltäytyä vakuutussopimuksen tekemisestä asiakkaaseen liittyvästä syystä
Vakuutuksen irtisanominen
Vakuutuskauden aikana
Jatkuvan vakuutuksen irtisanominen kauden päättyessä
Ratkaisun ilmoittaminen


Korvaustoiminnan periaatteet
Yleiset periaatteet
Korvauksen hakeminen
Korvauskäsittely
Muutoksenhakumahdollisuudet


Hyvä vakuutustapa vakuutustutkinnassa
Vakuutustutkinnan tarkoitus
Tutkintahenkilöstö
Tutkinnassa noudatettavat yleiset periaatteet
Tutkintatoimenpiteet
Asianosaisen puhuttaminen
Tapahtumapaikan tarkastaminen
Tiedon hankkiminen teknisellä välineellä
Tiedonhankinta sosiaalisesta mediasta
Tietojen luovuttaminen toisille vakuutuslaitoksille
Tietojen luovuttaminen viranomaisille
Esitutkinta- ja syyttäjäviranomainen
Tulli ja rajavartiolaitos
Ulosottoviranomainen
Veroviranomainen
Muut viranomaiset
Muut säännöt

1. Vastuuvalinnan yleiset periaatteet vakuutustoiminnassa

Jokaisella vakuutusyhtiöllä on yhtiön toiminta-ajatuksen ja liiketoiminnan mukaiset vastuunvalintaperiaatteet, joissa yhtiö määrittelee, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla yhtiö vakuuttaa. Vastuunvalintaperiaatteet ovat yhtiökohtaisia ja niissä, kuten vakuutusyhtiöiden vakuutuksissakin, on eroja eri yhtiöiden välillä. Vakuutusten, joiden markkinoidaan sisältävän korvattav(i)a vakuutustapahtum(i)a, on kuitenkin aina tarjottava vakuutetuille tosiasiallista vakuutusturvaa.

Vakuutusyhtiön tulee selvittää asiakkaansa vakuutusturvan tarve ammattimaisesti, huolellisesti ja asiantuntevasti. Vakuutusyhtiön tavoitteena on, että asiakkaan kanssa voidaan tehdä asiakkaan tarpeiden mukainen vakuutussopimus. Aina tämä ei kuitenkaan ole mahdollista. Syy kieltäytyä sopimuksen tekemisestä voi liittyä joko vakuutettavaan riskiin tai asiakkaaseen.

Vastuunvalintaperiaatteissaan vakuutusyhtiöt noudattavat seuraavia yleisiä periaatteita:

  • Erilaisia henkilöryhmiä ei ilman hyväksyttävää syytä aseteta esimerkiksi sukupuolen, rodun, etnisen alkuperän, uskonnon tai vakaumuksen, vammaisuuden, iän tai sukupuolisen suuntautumisen vuoksi eriarvoiseen tai muita huonompaan asemaan. Vakuutustoiminnassa on kuitenkin hyväksyttäviä syitä, joiden perusteella eri ryhmiä voidaan kohdella eri tavoin.
  • Henkilövakuutuksissa vakuutettava riski perustuu merkittävältä osalta vakuutettavan henkilön ikään ja terveydentilaan. Tämän vuoksi asiakkaan ikä ja terveydentila vaikuttavat sekä vakuutusturvan laajuuteen että vakuutusmaksuun. Tämä tarkoittaa, että iän ja terveydentilan perusteella voidaan periä korkeampaa vakuutusmaksua, liittää vakuutukseen rajoitusehtoja tai vakuutusta ei voida myöntää lainkaan.
  • Vakuutusyhtiöiden vastuunvalintaperiaatteiden mukaan vakuutuksen myöntämiseen ja hinnoitteluun vaikuttavat yleensä myös seuraavat tekijät: henkilön pysyvä asuinpaikka, vakuutusturvan laajuus, vakuutusmäärä, vakuutettava kohde ja sen sijainti sekä käyttötarkoitus, vakuutusten ja vahinkojen lukumäärä.

1.1 Vakuutusyhtiön oikeus kieltäytyä vakuutussopimuksen tekemisestä asiakkaaseen liittyvästä syystä

Vakuutus on luottamukseen perustuva sopimus. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö voi kieltäytyä sopimuksen tekemisestä asiakkaaseen liittyvästä syystä, jos yhtiö katsoo, ettei ole edellytyksiä luottamukseen perustuvan sopimuksen tekemiseen tai että asiakkaaseen liittyvä riski on liian iso. Vakuutussopimuksia tehtäessä on lisäksi otettava huomioon vakuutusyhtiöiden velvollisuus torjua vakuutusrikollisuutta ja rahanpesua.

Perusteltuja syitä kieltäytyä tarjouksen tekemisestä tai hylätä vakuutushakemus ovat esimerkiksi:

  • Asiakas on merkitty vakuutusyhtiöiden yhteiseen ns. väärinkäytösrekisteriin vakuutusyhtiöitä vastaan tehdyn petoksen tai poliisille ilmoitetun petosepäilyn vuoksi.
  • Vakuutusyhtiöllä on perusteltua aihetta epäillä, että asiakas toimii sellaisen henkilön lukuun, jonka kanssa vakuutusyhtiö ei tee sopimuksia.
  • Asiakkaalla on erääntyneitä riidattomia velkoja vakuutusyhtiölle tai sen kanssa samaan konserniin tai taloudelliseen yhteenliittymään kuuluvalle toiselle yritykselle.
  • .
  • Asiakas on laiminlyönyt vakuutussopimuksen ja vakuutussopimuslain mukaiset velvollisuutensa esimerkiksi laiminlyömällä merkittävällä tavalla vakuutuksen keskeisten suojeluohjeiden noudattamisen tai antamalla vakuutusyhtiölle vääriä tietoja sopimusta tehtäessä.
  • Vakuutusyhtiö ei ole saanut asiakkaalta riittävää selvitystä vakuutettavasta kohteesta, asiakkaan terveydentilasta tai vakuutukseen sijoitettavien varojen alkuperästä.
  • Asiakas on korvausta hakiessaan antanut vakuutusyhtiölle vääriä, puutteellisia tai ristiriitaisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutusyhtiön vastuun selvittämisen kannalta.
  • Asiakas kieltäytyy antamasta vakuutusyhtiön edellyttämää valtuutusta häntä koskevien terveydentilatietojen saamiseksi.
  • Asiakas on toistuvasti laiminlyönyt vakuutusmaksujensa maksamisen.
  • Asiakkaan terveydentila.

Vakuutusyhtiöillä on oikeus käyttää luottotietoja vakuutusten myöntämistä harkitessaan. Näin sen vuoksi, että vakuutusyhtiöt voivat vakuutussopimuslain mukaan vain poikkeuksellisesti asettaa vakuutusmaksun maksamisen sopimuksen voimaantulon edellytykseksi. Luottotietorekisterissä oleva maksuhäiriömerkintä ei sellaisenaan ole este vakuutuksen myöntämiselle, mutta voi johtaa siihen, että vakuutusyhtiö käyttää käteismaksuehtoa. Tämä tarkoittaa sitä, että vakuutusyhtiön vastuu alkaa vasta kun vakuutusmaksu on maksettu.

Luottotietorekisterissä olevat maksuhäiriömerkinnät voivat kuitenkin olla syy kieltäytyä sopimuksen tekemisestä, jos merkintöjen perusteella voidaan objektiivisesti arvioida, että asiakas tulee vastaisuudessa laiminlyömään vakuutusmaksujen suorittamisen. Arviointi on tehtävä tapauskohtaisesti hakijan maksuhäiriömerkintöjä tarkastellen. Tarkastelussa on kiinnitettävä huomiota mm. saatavien ja maksuhäiriöiden laatuun, määrään ja velkojatahoihin. Vakuutusyhtiöt pyrkivät näissä tilanteissa ohjaamaan vakuutushakemuksen käsittelyn yhtiössä sellaiseen asiakaspalvelupisteeseen, jossa asiakkaan kanssa voidaan selvittää vakuutuksen myöntämisen edellytykset.

1.2 Vakuutuksen irtisanominen

1.2.1 Vakuutuskauden aikana

Vakuutusyhtiö voi kesken vakuutuskauden irtisanoa vakuutuksen vain vakuutusmaksun maksamisen laiminlyönnin tai muun vakuutussopimuslaissa määritellyn syyn perusteella. Vakuutus voidaan irtisanoa esimerkiksi sen vuoksi, että vakuutuksenottaja tai vakuutettu on vakuutussopimusta solmittaessa antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puutteellisia tietoja tai on aiheuttanut vakuutustapahtuman tahallisesti. Sen sijaan vakuutusta, jonka maksu voidaan periä ilman tuomiota ulosottoteitse, ei vakuutusmaksun laiminlyönnin vuoksi voida irtisanoa päättymään kesken kauden.

Henkivakuutuksen voi kuitenkin irtisanoa vain, jos terveysselvityksessä on annettu puutteellisia tai vääriä tietoja, tai vakuutusmaksun maksaminen laiminlyödään. Vakuutusmaksun laiminlyönnin perusteella irtisanotun henkivakuutuksen voi kuitenkin saada uudelleen voimaan maksamalla maksun kuuden kuukauden kuluessa vakuutuksen päättymisestä.

1.2.2 Jatkuvan vakuutuksen irtisanominen kauden päättyessä

Vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa jatkuva vahinkovakuutus päättyväksi vakuutuskauden lopussa. Jatkuvalla vahinkovakuutuksella tarkoitetaan vakuutusta, joka jatkuu vakuutuskauden kerrallaan (yleensä yksi vuosi), jollei jompikumpi vakuutuksenottaja tai vakuutusyhtiö irtisano sopimusta. Kuten vakuutuksia myönnettäessä niin myös vakuutuksia irtisanottaessa syy kieltäytyä sopimussuhteen jatkamisesta voi perustua vakuutusyhtiön vastuunvalintaperiaatteisiin perustuvaan yleiseen, vakuutettavaan riskiin liittyvään syyhyn. Esimerkiksi asiakkaan tavanomaisesta poikkeavan vahinkokehityksen johdosta vakuutusyhtiö voi irtisanoa jatkuvan vahinkovakuutussopimuksen, jos se pitää riskiä liian suurena vakuutettavaksi.

Henkilövakuutuksista tapaturma-, sairaus- ja jatkuvat matkustajavakuutussopimukset voidaan myös irtisanoa kauden päättyessä, ei kuitenkaan sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on heikentynyt tai että on sattunut vakuutustapahtuma.

Vakuutusyhtiön irtisanoessa vakuutuksen on irtisanomiseen oltava asiallinen syy.

Vakuutuksen irtisanominen voi joskus kohdistua kaikkiin tietyn vakuutuslajin asiakkaisiin. Esimerkkejä tällaisista sinänsä harvinaisista tilanteista ovat:

  • Vakuutusyhtiö haluaa poistaa tuotevalikoimastaan tappiollisen vakuutuksen. Ensisijainen keino tappiollisen vakuutuksen kannattavuuden parantamiseen on kuitenkin vakuutusmaksun korottaminen tai vakuutusehtojen muuttaminen, mikäli se vakuutussopimuslain mukaan on mahdollista.
  • Vakuutusyhtiö haluaa tehdä vakuutuksen ehtoihin vakuutusturvan keskeiseen sisältöön vaikuttavia muutoksia tai poistaa siitä jonkin vakuutuksen markkinoinnissa aikanaan keskeisellä sijalla olleen edun. Vakuutussopimuslaki edellyttää, että vakuutukset on tällöin irtisanottava.

Irtisanomisen perusteena voi olla myös yksittäiseen asiakkaaseen liittyvä syy, jonka seurauksena luottamukseen perustuvan sopimuksen jatkaminen ei ole enää mahdollista. Tällaiset asiakkaaseen liittyvät hyväksyttävät syyt irtisanoa vakuutus vakuutuskauden päättyessä ovat samoja kuin edellä luetellut esimerkit vakuutusyhtiön syistä kieltäytyä uuden sopimuksen tekemisestä.

1.3 Ratkaisun ilmoittaminen

Vakuutusyhtiön on käsiteltävä vakuutushakemus sekä vakuutukseen liittyvät tiedustelut ja muutospyynnöt joutuisasti. Jos vakuutushakemus hylätään tai vakuutus irtisanotaan, vakuutusyhtiö ilmoittaa ratkaisunsa syyn. Vakuutussopimuslain edellyttämissä tilanteissa vakuutusyhtiön päätökseen liitetään vakuutussopimuslain mukainen muutoksenhakuohjaus.

2. Korvaustoiminnan periaatteet

2.1 Yleiset periaatteet

Onnistuneen korvaustoiminnan kannalta on tärkeää, että vakuutusyhtiöt pitävät asiakkaat sekä ennen vakuutuksen ottamista että vakuutuksen voimassaoloaikana selvillä vakuutussopimuksen kummankin osapuolen – asiakkaan ja vakuutusyhtiön – oikeuksista ja velvollisuuksista, sekä varmistavat että niiden antamat tiedot ovat oikeita. Erityisen tärkeää on, että asiakas tietää:

  • milloin ja millä ehdoilla vakuutus tulee voimaan ja pysyy voimassa.
  • mikä on hänen vakuutusturvansa laajuus ja mitkä ovat vakuutuksen olennaiset rajoitukset.

Korvaustoiminnan tavoitteena on, että asiakas saa sen korvauksen, joka hänelle lain ja vakuutussopimuksen mukaan kuuluu. Asiakas saa kaikki ne korvaukset, joihin hän on oikeutettu, vaikka ei osaisi niitä hakeakaan. Kaikkia asiakkaita kohdellaan oikeudenmukaisesti, tasapuolisesti ja samanarvoisina.

Asiakkaan antamia tietoja käsitellään luottamuksellisina ja vaitiolomääräyksiä noudattaen.

Korvaustoiminnan lähtökohtana on, että asiakas on antanut oikeat ja täydelliset tiedot. Jos asiakkaan kuitenkin huomataan toimineen vilpillisesti, on vakuutusyhtiön velvollisuutena torjua vilppi ja väärinkäytöksen yritys. Vilpin johdosta vakuutuskorvausta voidaan alentaa tai se evätä, minkä lisäksi rikollisesta menettelystä voidaan ilmoittaa poliisille.

2.2 Korvauksen hakeminen

Vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vakuutusyhtiö antaa asiakkaalle tietoja vakuutuksen sisällöstä ja korvauksen hakemismenettelystä. Asiakasta opastetaan korvausasian vireillepanossa siten, että hän tietää, mitä asiakirjoja ja tietoja vakuutusyhtiölle on korvauskäsittelyä varten toimitettava ja että korvausvaatimus vanhentuu, jos korvausvaatimusta tai vahinkoilmoitusta ei esitetä vakuutusyhtiölle vakuutussopimuslain asettamassa määräajassa. Asiakkaan kanssa myös pyritään selvittämään vakuutustapahtumaan liittyvät tosiasiat siten, että vahingon korvattavuuteen ja korvauksen määrään vaikuttavat seikat selviävät ja mahdollisten lisäselvitysten tarve tulee ilmi jo korvausta haettaessa. Näin varmistetaan, että korvauspäätös voidaan tehdä viivytyksettä.

Yhdestä vakuutustapahtumasta voi olla mahdollista saada korvausta useista eri vakuutuksista. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö ja asiakas selvittävät yhdessä, mistä vakuutuksista kyseistä vakuutustapahtumasta voi saada korvausta. Tarvittaessa asiakas ohjataan hakemaan korvausta myös muilta vakuutusyhtiöiltä.

Jos asiakas voi hakea vahingostaan korvausta joko omasta esinevakuutuksestaan tai vahinkoa aiheuttaneelta, hänelle selostetaan esine- ja vastuuvakuutuksen korvausperusteiden keskeiset eroavuudet ja korvauksen hakemiseen liittyvät menettelytavat. Asiakas ratkaisee sen, hakeeko hän korvausta omasta esinevakuutuksestaan vai vahinkoa aiheuttaneelta.

Vakuutusyhtiön tulee vahinkotarkastuksen yhteydessä tai muutoin huolehtia siitä, että asiakas tietää, mikä on vakuutusyhtiön rooli korvaustilanteessa. Asiakasta on informoitava esimerkiksi siitä, kuka on vakuutuksesta maksettavan korjauksen tai muun työn tilaaja – asiakas vai vakuutusyhtiö- ja kenen vastuulla tällöin on korjaustyön valvonta.

Korvaushakemus voidaan toimittaa mihin tahansa vakuutusyhtiön toimipaikkaan tai vakuutusyhtiön edustajalle.

2.3 Korvauskäsittely

Kun vakuutusyhtiö on saanut asiakkaan korvaushakemuksen, aloitetaan korvauskäsittely viivytyksettä kaikissa vakuutuksissa, joista kyseessä olevassa vakuutustapahtumassa voidaan maksaa korvausta. Tarvittavat lisäselvitykset pyydetään mahdollisuuksien mukaan yhdellä kertaa. Samalla asiakkaalle ilmoitetaan, että päätöksenteko riippuu hänen toimittamistaan selvityksistä. Vakuutusyhtiö puolestaan hankkii itse ne lisäselvitykset, jotka ovat parhaiten yhtiön saatavissa.

Korvauspäätös voidaan antaa kirjallisen korvauspäätöksen ohella myös puhelimitse tai sähköisesti. Kielteiset päätökset on pyydettäessä annettava pysyvällä tavalla.

Vakuutusyhtiö maksaa vakuutuskorvauksen tai ilmoittaa, ettei korvausta makseta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluessa siitä, kun se on saanut tarvitsemansa asiakirjat ja tiedot. Jos korvauksen määrä ei ole riidaton, vakuutusyhtiö maksaa riidattoman osan edellä mainitun ajan kuluessa. Korvauspäätöksessä asiakkaalle ilmoitetaan, ettei riidattoman osan vastaanottaminen vaikuta hänen oikeuteensa saada mahdollisia lisäkorvauksia.

Korvauskäsittelyn ei tule viivästyä sen vuoksi, että on epäselvää, mistä vakuutuksesta korvaus lopullisesti maksetaan tai mikä vakuutusyhtiö on viime kädessä korvausvelvollinen.

Jos korvauskäsittely viivästyy, ilmoitetaan viivästymisestä ja sen syistä asiakkaalle. Viivästyneelle korvaukselle vakuutusyhtiö maksaa oma-aloitteisesti viivästyskorkoa lain ja vakuutusehtojen mukaan.

Korvausratkaisun tulee perustua voimassa olevaan oikeuteen, vakuutussopimukseen ja vakiintuneeseen korvauskäytäntöön. Epäselvää ehtokohtaa tulkitaan asiakkaan eduksi.

Korvauspäätöksessä ilmaistaan selvästi, mistä osista korvaus koostuu. Jos päätös on kielteinen, siihen liittyy varaumia tai muuten poikkeaa korvaushakemuksesta, päätös perustellaan huolellisesti. Jos korvaus evätään usealla eri perusteella, kaikki tiedossa olevat epäysperusteet tulisi esittää yhdellä kertaa.

Jos vakuutusyhtiö aikoo muuttaa jatkuvan korvauksen maksamista koskevaa päätöstään, tulee asiakkaalle varata tilaisuus tulla asiassa kuulluksi ennen uuden korvauspäätöksen tekemistä.

2.4 Muutoksenhakumahdollisuudet

Jos vakuutusyhtiön korvauspäätös on kielteinen tai muuten poikkeaa korvaushakemuksesta, liitetään päätökseen muutoksenhakua koskevat ohjeet.

Korvauspäätökseen tyytymätön asiakas ohjataan aina ensimmäisenä ottamaan yhteyttä vakuutusyhtiöön. Tämän vuoksi korvauspäätöksessä tulee aina olla merkittynä ne yhteystiedot, joiden kautta voi saada korvauspäätöstä koskevia lisätietoja. Vakuutusyhtiön tulee vastata sille toimitettuun uudelleenkäsittelypyyntöön ja tarvittaessa asiakasta opastetaan muutoksenhakuun liittyvissä käytännön toimenpiteissä, kuten oikeusturvavakuutuksen käytössä.

Jos päätös asiakkaan huomautuksen vuoksi tai muutoin todetaan virheelliseksi, se oikaistaan viivytyksettä.

Muutoksenhakuohjeissa mainitaan FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta, ja ratkaisusuosituksia antavat lautakunnat (vakuutuslautakunta, sijoituslautakunta ja kuluttajariitalautakunta) sekä tuomioistuinmenettely asiaa koskevine määräaikoineen. Venevakuutusta koskevassa asiassa on muutoksenhakuohjeessa mainittava, että edellytyksenä korvausasian saattamiselle tuomioistuimen tutkittavaksi on merivahingonlaskijan korvausselvitys.

Asiakkaalla on oikeus tutustua korvausratkaisun perusteena oleviin häntä itseään koskeviin asiakirjoihin.

3. Hyvä vakuutustapa vakuutustutkinnassa

3.1 Vakuutustutkinnan tarkoitus

Vakuutusyhtiöihin kohdistuvat petos- ja talousrikokset aiheuttavat merkittäviä menetyksiä vakuutusyhtiöille ja sitä kautta menetyksiä myös vakuutuksenottajille. Vakuutuksenottajien tulee voida luottaa siihen, että yhtiöt torjuvat ja tutkivat näitä rikoksia ja muita väärinkäytöksiä sekä rajoittavat väärin perustein haettavista vakuutuskorvauksista vakuutuksenottajille aiheutuvaa vahinkoa. Vakuutustutkinnalla tässä ohjeessa tarkoitetaan vakuutustapahtumien sekä niiden olosuhteiden ja epäiltyjen petosrikosten selvittämistä.

Väärinkäytösten torjunta on osa vakuutusalan yhteiskuntavastuuta. Vakuutusyhtiöiden tulee omassa toiminnassaan vähentää niihin kohdistuvia rikoksentekomahdollisuuksia sekä havaita, tutkia ja tarvittaessa ilmoittaa viranomaisille ilmi tulleita rikoksia.

Vakuutusyhtiöiden oma tutkintatoiminta on tärkeä vakuutusrikostorjunnan väline, jolla

  • ehkäistään lisääntyneen kiinnijäämisriskin kautta ennalta yhtiöihin kohdistuvia petosrikosten yrityksiä
  • alennetaan rikoksentekijöiden saaman taloudellisen hyödyn määrää ja näin vähennetään tekojen houkuttelevuutta
  • saadaan tietoa siitä, miten vakuutusyhtiön tuotteita, ehtoja, työprosesseja ja muita toimintatapoja tulee kehittää rikoksentekomahdollisuuksien vähentämiseksi ja
  • hankitaan perusteet korvauspäätökselle ja päätökselle siitä, onko asiassa tehtävä tutkintapyyntö poliisin suorittaman esitutkinnan käynnistämiseksi.

Tämän ohjeen tavoitteena on kuvata hyvän vakuutustavan sisältöä vakuutustutkinnassa ja sitä kautta varmistaa, ettei ketään epäillä rikoksesta perusteetta, sekä edistää yhteisesti hyväksyttyjen ja eettisesti kestävien periaatteiden ja toimintatapojen noudattamista vakuutustutkinnassa.

3.2 Tutkintahenkilöstö

Vakuutustutkintaa suorittavat erikseen nimetyt vakuutustutkijat, jotka käyttävät apunaan vakuutusyhtiön omia ja ulkopuolisia asiantuntijoita. Vakuutustutkijoilla tulee olla poliisin ammattikoulutus tai muu tehtävän edellyttämä koulutus ja kokemus.

Vakuutustutkijat tekevät myös muuta selvittelytyötä, jota tämä ohjeistus ei koske.

3.3 Tutkinnassa noudatettavat yleiset periaatteet

Vakuutustutkinnan tavoitteena on selvittää, mitä tosiasiallisesti on tapahtunut. Tutkinnassa ilmi tulleet osapuolten kannalta positiiviset ja negatiiviset seikat on otettava tasapuolisesti huomioon.

Tavoitteen saavuttamiseksi käytettävien toimintatapojen ja tiedonhankintakeinojen tulee olla järkevässä suhteessa tutkittavana olevan asian laatuun ja laajuuteen.

Tutkinnassa on otettava huomioon, ettei vakuutussopimuksen osapuolia pidä nähdä toistensa vastapuolina. Korvauksenhakijalle tai hänen edustajalleen on varattava tilaisuus tulla kuulluksi asiassa. Tästä voidaan poiketa tutkinnallisista syistä.

Tutkinnassa on otettava huomioon korvauksenhakijan lähtökohdat ja olosuhteet, kuten terveydentila, ikä, kokemus ja koulutus, kielitaito sekä muut henkilökohtaiset ominaisuudet, joilla voi olla merkitystä asianomaisen henkilön mahdollisuuksiin vaikuttaa asian käsittelyyn.

Tutkinnassa ketään ei saa syrjiä sukupuolen, iän, etnisen tai kansallisen alkuperän, kansalaisuuden, kielen, uskonnon, vakaumuksen, mielipiteen, terveydentilan, vammaisuuden, sukupuolisen suuntautumisen tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteella.

Suoritettu tutkinta ei saa aiheetta heikentää korvaukseen oikeutetun asemaa. Vakuutustutkinnan tuloksena saattaa käydä ilmi, ettei ketään ole syytä epäillä rikoksesta tai muustakaan asiattomasta menettelystä. Tutkinnan tuloksena voidaan myös havaita, ettei korvattavaa vahinkoa ole tapahtunut tai vahingon tapahtumista ole näytetty toteen, mutta tutkintapyynnön tekemiseen ei ole riittäviä perusteita. Asiassa on tällöin annettava ilman aiheetonta viivytystä hylkäävä korvauspäätös, jossa korvauksen epäämisen perusteet on esitetty.

Tutkinta ei saa aiheetta viivyttää asian käsittelyä vakuutusyhtiössä.

Vakuutustutkinnassa on otettava huomioon yksityisyyden suoja henkilötietojen käsittelyssä sekä henkilötietojen käsittelyä koskeva lainsäädäntö. Lisäksi on otettava huomioon säännökset kotirauhasta sekä muista perustuslaissa suojatuista oikeushyvistä.

3.4 Tutkintatoimenpiteet

Vakuutustutkinta on vakuutustapahtumaan liittyvien tietojen hankkimista, analysointia ja dokumentointia. Vakuutustutkinta tuottaa vakuutusyhtiölle ja esitutkintaviranomaisille mahdollisen rikoksen selvittämisen kannalta merkityksellistä tietoa ja tukee tarvittaessa esitutkintaa.

Esitutkintaviranomaisia ovat poliisi, tulli ja rajavartiolaitos. Vakuutusyhtiöllä on asianomistajalle kuuluva oikeus tutkia ja saattaa syytteeseen itseensä kohdistuvia rikoksia.

Vakuutustutkijalla on oikeus saada tietoja vakuutussopimuksen syntymiseen vaikuttavista seikoista ja olosuhteista sekä vakuutustapahtumasta vakuutuksenottajalta, hänen edustajaltaan tai muulta korvaukseen oikeutetulta siten, kuin vakuutussopimuslaissa, vakuutusehdoissa tai muualla säädetään.

3.4.1 Asianosaisen puhuttaminen

Vakuutuksenottajaa, muuta korvaukseen oikeutettua henkilöä tai muuta vakuutustapahtumasta tietävää henkilöä voidaan puhuttaa. Puhuttamisesta on ilmoitettava henkilölle etukäteen. Tästä voidaan poiketa tutkinnallisista syistä.

Puhuttaminen on tehtävä asiallisesti ja ottaen huomioon henkilön olosuhteet, vahinkotapahtuman laatu ja laajuus sekä muut tutkinnan kannalta merkitykselliset seikat. Tarvittaessa käytetään tulkkia. Puhuttaminen voidaan tallentaa tai kirjata. Henkilöllä on oikeus saada tieto puhuttamisesta vahinkoasiakirjoihin liitettävien muistiinpanojen sisällöstä. Tarvittaessa sekä puhutettava että asiakirjan laatija voivat allekirjoittaa dokumentin.

3.4.2 Tapahtumapaikan tarkastaminen

Ennen vahinko- tai muussa paikassa tehtävää tarkastusta on syytä ilmoittaa sille, jota tarkastus koskee tai jonka tiloissa tarkastus suoritetaan. Paikan omistajalle tai haltijalle on tarvittaessa varattava tilaisuus olla tarkastuksessa läsnä. Edellä mainituista seikoista voidaan poiketa tutkinnallisista syistä.

Paikan tarkastuksessa ja sen teknisessä tallentamisessa on kuitenkin aina otettava huomioon, mitä kotirauhan suojasta on säädetty.

3.4.3 Tiedon hankkiminen teknisellä välineellä

Teknisellä välineellä tapahtuva tiedonhankinta on toiminnan kohteina olevien henkilöiden yksityisyyden suojan kannalta arkaluonteinen asia. Siksi tällaisen tiedonhankinnan tulee olla perusteltua ja sen määrä on tarkoituksenmukaista pitää vähäisenä. Teknisellä välineellä hankitut tiedot saattavat kuitenkin olla vakuutustapahtuman selvittämisen kannalta ratkaisevia todisteita, joten tällainen tiedonhankinta on eräissä tapauksissa perusteltua.

Toiminnassa on otettava huomioon rikoslain salakuuntelua, salakatselua ja kotirauhan suojaa koskevat säännökset.

Tämän vuoksi vakuutustutkintaa suorittava henkilö ei koskaan saa;

  • teknisellä laitteella kuunnella tai tallentaa keskustelua, puhetta tai yksityiselämästä aiheutuvaa muuta ääntä, jota ei ole tarkoitettu hänen tietoonsa ja joka tapahtuu tai syntyy kotirauhan suojaamassa paikassa
  • teknisellä laitteella salaa kuunnella tai tallentaa muuallakaan kuin kotirauhan suojaamassa paikassa puhetta, jota ei ole tarkoitettu hänen eikä muunkaan ulkopuolisen tietoon, sellaisissa olosuhteissa, joissa puhujalla ei ole syytä olettaa ulkopuolisen kuulevan hänen puhettaan
  • teknisellä laitteella katsella tai kuvata kotirauhan suojaamassa paikassa taikka käymälässä, pukeutumistilassa tai muussa vastaavassa paikassa oleskelevaa henkilöä
  • teknisellä laitteella katsella tai kuvata yleisöltä suljetussa virastossa, liikehuoneistossa, toimistossa, tuotantolaitoksessa, kokoustilassa taikka muussa vastaavassa huoneistossa tai rakennuksessa taikka sellaisen aidatulla piha-alueella oleskelevaa henkilöä tämän yksityisyyttä loukaten.

Teknisellä välineellä voidaan hankkia ja tallentaa tietoja henkilöistä silloin, kun he ovat yleisellä paikalla. Yleisellä paikalla tarkoitetaan;

  1. tietä, katua, jalkakäytävää, toria, puistoa, uimarantaa, urheilukenttää, vesialuetta, hautausmaata tai muuta vastaavaa aluetta, joka on yleisön käytettävissä;
    1. rakennusta, joukkoliikenteen kulkuneuvoa ja muuta vastaavaa paikkaa, kuten virastoa, toimistoa, liikenneasemaa, kauppakeskusta, liikehuoneistoa tai ravintolaa, joka on yleisön käytettävissä joko jonkin tilaisuuden aikana tai muutoin.

Nämä ovat sellaisia paikkoja tai tiloja, joihin yleisöllä on pääsy ja joissa oleskelevan henkilön on yleisen elämänkokemuksen mukaan varauduttava siihen, että sivulliset voivat tarkkailla hänen tekemisiään. Kun kohdehenkilö siirtyy yleiseltä paikalta kotirauhan piiriin, teknisellä välineellä tapahtuva tiedonhankinta on keskeytettävä.

3.4.4 Tiedonhankinta sosiaalisesta mediasta

Vakuutustutkinnassa tietoja voidaan hakea avoimista ja julkisista lähteistä, kuten esimerkiksi internet. Tällä tavoin saadut tiedot voivat olla tutkinnan apuna ja tutkintaa suuntaavana. Tietojen oikeellisuus pitää varmistaa käytettävissä olevin keinoin. Tietoja voidaan käyttää vahinkokäsittelyä koskevassa päätöksenteossa, mutta kuitenkin siten, ettei päätös perustu pelkästään sosiaalisesta mediasta saatuihin tietoihin.

3.5 Tietojen luovuttaminen toisille vakuutuslaitoksille

Vakuutusyhtiön työntekijää koskee vaitiolovelvollisuus, josta voidaan poiketa vain, jos asiasta on laissa erikseen säädetty tai asiakkaalta on saatu nimenomainen lupa tietojen luovuttamiseen. Vakuutusyhtiöllä on kuitenkin lainsäädännön mukainen oikeus luovuttaa vaitiolovelvollisuuden piiriin kuuluvia tietoja vakuutusyhtiöön kohdistuneista rikoksista sekä sille ilmoitetuista vahingoista toisille vakuutuslaitoksille vakuutuslaitoksiin kohdistuvan rikollisuuden ehkäisemiseen liittyvän tärkeän edun vuoksi siten kuin tietosuoja-asetuksessa, tietosuojalaissa, vakuutusyhtiölaissa ja ulkomaisista vakuutusyhtiöistä annetussa laissa tarkemmin säädetään.

Vakuutusyhtiölle ilmoitettujen vahinkojen osalta tietojen luovuttaminen ja luovutettujen tietojen käsitteleminen on sallittua tietosuoja-asetuksen mukaisesti.

Vakuutusyhtiöön kohdistuneiden rikosten osalta tietojen luovuttaminen ja luovutettujen tietojen käsitteleminen on sallittua väärinkäytösrekisteriä koskevien säännösten mukaisesti. Kun vakuutusyhtiö on tehnyt henkilöstä vakuutusyhtiöön kohdistuneen rikoksen johdosta rikosilmoituksen tai henkilö on tuomittu vakuutuslaitosta vastaan suunnatusta rikoksesta, henkilöä koskeva tieto voidaan tallentaa väärinkäytösrekisteriin.

3.6 Tietojen luovuttaminen viranomaisille

3.6.1 Esitutkinta- ja syyttäjäviranomainen

Vakuutusyhtiölain mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus luovuttaa salassa pidettäviä tietoja syyttäjä- ja esitutkintaviranomaiselle rikoksen estämiseksi ja selvittämiseksi. Terveydentilaan liittyviä tietoja saa kuitenkin luovuttaa vain syyttäjä- ja esitutkintaviranomaiselle vakuutus- tai eläkelaitokseen kohdistuvan petosrikoksen estämiseksi, selvittämiseksi ja syytteeseen panoa varten.

Edellä mainittu säännös tarkoittaa, että tietoja voidaan luovuttaa:

  • rikoksen ennalta estämiseksi eli rikostiedusteluvaiheessa ja
  • jo tapahtuneen rikoksen selvittämiseksi eli esitutkinnassa, syyteharkinnassa ja syytteen käsittelyn aikana.

Terveydentilaa koskevia tietoja saa kuitenkin luovuttaa vain vakuutus- tai eläkelaitokseen kohdistuvan petosrikoksen ollessa kyseessä.

Poliisilain mukaan poliisilla on oikeus saada päällystöön kuuluvan poliisimiehen pyynnöstä vakuutusyhtiöltä vaitiolovelvollisuuden piiriin kuuluvia tietoja rikoksen ennalta estämiseksi tai selvittämiseksi.

Poliisilla on sama oikeus saada myös poliisilaissa tarkoitetussa poliisitutkinnassa tarvittavia tietoja, jos tärkeä yleinen tai yksityinen etu sitä vaatii. Poliisitutkinnalla tarkoitetaan muuta poliisin toimitettavaksi laissa säädettyä tutkintaa kuin rikoksen johdosta toimitettavaa esitutkintaa. Sen lisäksi, mitä muualla laissa säädetään, poliisin on toimitettava poliisitutkinta, jos se on ilmoituksen perusteella tai muusta erityisestä syystä tarpeen kadonneen henkilön löytämiseksi taikka palonsyyn selvittämiseksi.

Poliisilta tulleet tietojenluovutuspyynnöt on tarkoituksenmukaista dokumentoida. Tiedot luovutetaan pääsääntöisesti kirjallisesti. Kiireellisessä tapauksessa tietoja voidaan antaa puhelimitse tulleen pyynnön perusteella ja luovuttaminen voi tapahtua tällöin puhelimitse.

Vakuutustutkijan on toimittava yhteistyössä poliisin kanssa, kun tutkittavana olevasta asiasta ollaan tekemässä tai on tehty tutkintapyyntö. Esitutkinnan, syyteharkinnan tai tuomioistuinkäsittelyn aikana esiin tulleista, asiaa koskevista merkityksellisistä seikoista on ilmoitettava poliisille tai syyttäjälle.

3.6.2 Tulli ja rajavartiolaitos

Tullilain mukaan tullilla, ja henkilötietojen käsittelystä rajavartiolaitoksessa annetun lain mukaan rajavartiolaitoksella on vastaava tiedonsaantioikeus vakuutusyhtiöiltä. Tietojen luovuttamisessa tullille ja rajavartiolaitokselle menetellään edellä kerrotulla tavalla.

3.6.3 Ulosottoviranomainen

Ulosottokaaren mukaan ulosottoviranomaisella on oikeus saada vakuutusyhtiöltä muutoin salassa pidettäviä tietoja velallisen varallisuusaseman määrittämiseksi. Ulosottoviranomaiselle tehdystä tietojen luovuttamisesta ei ulosottokaaren mukaan saa ilmoittaa muulle kuin viranomaiselle.

3.6.4 Veroviranomainen

Verotusmenettelystä annetun lain mukaan verottajalla on oikeus saada vakuutusyhtiöltä vaitiolovelvollisuuden piirissä olevia tietoja.

Näitä ovat nimen, pankkitilin numeron, tilitapahtuman tai muun vastaavan yksilöinnin perusteella yksilöidyt tiedot, jotka saattavat olla tarpeen muun verovelvollisen verotusta tai muutoksenhakua koskevan asian käsittelyä varten ja jotka selviävät vakuutusyhtiön hallussaan olevista asiakirjoista tai muutoin ovat vakuutusyhtiön tiedossaan, jollei vakuutusyhtiön edustajalla lain mukaan ole oikeutta kieltäytyä todistamasta asiasta.

Verotukseen vaikuttavia, taloudellista asemaa koskevia tietoja ei kuitenkaan saa kieltäytyä antamasta.

3.6.5 Muut viranomaiset

Muille kuin edellä mainituille viranomaisille luovutettavien tietojen osalta on tarkistettava, onko vaitiolovelvollisuuden piiriin kuuluvassa asiassa olemassa oikeutta tai velvollisuutta tiedon luovuttamiseen jonkin erityislain perusteella.

3.7 Muut säännöt

Vakuutustutkijan on tarvittaessa oma-aloitteisesti selvitettävä kohdehenkilölle ja muille asiassa kuultaville luotettavasti henkilöllisyytensä ja selostettava toimintansa perusteena olevat säännökset, sopimusehdot tai muut seikat.

Vakuutustutkijan on työssään käyttäydyttävä siten, ettei vakuutusalan ja vakuutustutkijoiden maine ja arvostus siitä kärsi. Vakuutustutkijan on oma-aloitteisesti ilmoitettava esimiehelleen sellaisista taloudellisista sidoksista tai muista seikoista, jotka voivat vaikuttaa hänen suorittamansa tutkinnan objektiivisuuteen tai voivat aiheuttaa epäilyn tutkinnan objektiivisuudesta. Ilmoitus on tehtävä ennen sidoksen syntymistä ja ennen sellaiseen tutkintaan ryhtymistä, jossa voi vallita intressiristiriita.

Jäikö kysyttävää?

|

Aiheen asiantuntijat